重大疾病保險(xiǎn)理賠案例

案例回放

辦保險(xiǎn)后得病保險(xiǎn)公司拒賠

王女士在購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)后，不幸得了白血病住院治療，但保險(xiǎn)公司卻拒賠。這是怎么回事?

原來(lái)在2005年11月，王女士與沈陽(yáng)一家保險(xiǎn)公司簽訂了重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元。雙方簽訂合同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)王女士有無(wú)重大疾病進(jìn)行了詢問(wèn)，王女士稱沒(méi)有之后，保險(xiǎn)公司同意承保。

在購(gòu)買(mǎi)了保險(xiǎn)近一年后，王女士被確診為患慢性粒細(xì)胞白血病，但是保險(xiǎn)公司在2007年拒絕按照保險(xiǎn)金額的80%給付一類(lèi)重大疾病保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司稱：王女士違背了保險(xiǎn)合同中所約定的如實(shí)告知義務(wù)。王女士在**保險(xiǎn)前患有冠心病，故意隱瞞病史，故保險(xiǎn)公司不同意賠償，只同意退還部分保費(fèi)。

王女士則認(rèn)為得冠心病是幾年前的事，而且在投保時(shí)已經(jīng)好了，所以覺(jué)得沒(méi)必要說(shuō)。即使自己未告知患有冠心病，但自己現(xiàn)在得的是白血病，兩者并不相干。

2007年4月，王女士***到法院，要求保險(xiǎn)公司給付重大疾病保險(xiǎn)金4萬(wàn)元。

法理明辨：

如實(shí)告知義務(wù)體現(xiàn)誠(chéng)信原則

法院審理認(rèn)為，對(duì)投保人的健康條件，保險(xiǎn)公司必須向投保人說(shuō)明和詢問(wèn)，投保人也必須向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知，但保險(xiǎn)公司的說(shuō)明和詢問(wèn)義務(wù)應(yīng)先于投保人的告知義務(wù)，在保險(xiǎn)公司未詢問(wèn)下，投保人沒(méi)有必須履行如實(shí)告知的義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司雖對(duì)王女士的身體狀況進(jìn)行了詢問(wèn)，但詢問(wèn)的內(nèi)容并不詳細(xì)，導(dǎo)致王女士未履行如實(shí)告知義務(wù)。更為關(guān)鍵的是，王女士的冠心病與本次保險(xiǎn)事故發(fā)生的疾病并無(wú)因果關(guān)系。因此法院判決保險(xiǎn)公司給付王女士重大疾病保險(xiǎn)金4萬(wàn)元，解除雙方簽訂的保險(xiǎn)合同。

沈陽(yáng)市中院法官趙明靜也解釋說(shuō)：如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)行業(yè)中的最大誠(chéng)信原則體現(xiàn)之一，雙方在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)將所了解的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的重要情況如實(shí)告知，不得有任何隱瞞、遺漏、錯(cuò)誤或欺詐。如果客戶不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

法理課堂：

投保時(shí)要實(shí)話實(shí)說(shuō)

對(duì)于投保人的告知義務(wù)，法律規(guī)定：如果保險(xiǎn)事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項(xiàng)引起，可以認(rèn)定該未告知的事項(xiàng)對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生沒(méi)有重大影響”，保險(xiǎn)人不得以投保人未告知為由解除保險(xiǎn)合同或者不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

如果要想最大限度地保護(hù)自己的利益，還是在雙方約定時(shí)越詳細(xì)越好，最重要的是要實(shí)話實(shí)說(shuō)。