為規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務(wù),保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》及配套文件,制定本業(yè)務(wù)規(guī)程。一、登記變更（一）單位參保須持機構(gòu)批復(fù)文件或營業(yè)執(zhí)照,到醫(yī)保中心申購報盤軟件、單位登記表、職工登記表、繳費核查認定表,并按規(guī)定錄入基礎(chǔ)資料后報送醫(yī)保中心。
（二）單位在報盤、報表時須攜帶上年度應(yīng)付工資明細帳、工資基金手冊、勞動工資統(tǒng)計年報表原件,單位如有退休（職）人員,須提供退休（職）人員審批表原件及復(fù)印件,市本級單位保健對象,須提供市委組織部和衛(wèi)生局的批件及復(fù)印件,二等乙級以上革命殘廢軍人須提供民政部門頒發(fā)的革命殘廢軍人證書原件及復(fù)印件。建國前參加革命工作的退休人員和2001年10月10日以前經(jīng)國務(wù)院和省***命名的勞動模范以及工傷人員,須提供相關(guān)的文件或證件。
（三）市直財政撥款的機關(guān)事業(yè)單位須攜帶人員編制手冊。
（四）繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》的通知進行核定。
（五）每年靠前季度核定當年的繳費基數(shù),暫未核定繳費基數(shù)的,以上年度本單位職工工資總額的110%做為繳費基數(shù),待核定后按照核定的繳費基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
（六）參保單位、人員等發(fā)生變化,必須在每月前5個工作日到醫(yī)保中心**變更,未按時變更的,責任自負。
（七）參保單位發(fā)生撤銷、解散、合并、分立等情況在**變更時應(yīng)提交以下材料：1、單位信息變更登記表。2、審批機關(guān)的相關(guān)文件及復(fù)印件。3、合并、分立雙方的協(xié)議書及復(fù)印件。4、單位地址變動、遷移證件等。5、其他相關(guān)材料。
（八）參保單位、人員情況發(fā)生變更須提交以下有關(guān)材料：1、醫(yī)療、工傷、生育保險變更審核表。2、醫(yī)療、工傷、生育保險職工登記表,并附有關(guān)部門批準聘用或調(diào)入的審批件及勞動合同書。3、調(diào)出調(diào)入人員,單位須提供擬調(diào)干部或工人審批表及復(fù)印件,停薪留職、解除合同的人員在**停保變更時須由職工本人簽字。4、在職升學(xué)及參軍人員須提供入學(xué)通知書、入伍通知書及復(fù)印件。5、個人帳戶一次性返還和繼承個人帳戶資金須提供基本醫(yī)療保險個人帳戶返還繼承表。6、職工死亡,單位須提供死亡人員的ic卡、死亡證明書及復(fù)印件。7、出國定居人員,單位須提供公安部門開具的注銷戶口證明復(fù)印件。8、其他相關(guān)材料。
（九）參保人員調(diào)往統(tǒng)籌地區(qū)外或加入外國國籍的,單位應(yīng)及時**注銷手續(xù),個人帳戶余額可一次性返還。參保人員死亡,必須結(jié)清所有醫(yī)藥費用后單位方可將職工的ic卡和其它醫(yī)療保險有效證件一并收回上交醫(yī)保中心,同時按有關(guān)規(guī)定**個人帳戶余額繼承及返還手續(xù)。（十）退休人員死亡,單位未及時**退保手續(xù)的,死亡后每月注入的個人帳戶資金不予返還,并入統(tǒng)籌基金。如單位或家屬有意拖延退保時間造成醫(yī)療保險基金流失,除追回流失基金外,情節(jié)嚴重的,追究單位法人、經(jīng)辦人及家屬責任。
二、基金征繳（一）個人繳費按本人上年度平均工資的2%繳費,工資收入低于全市上年度職工月平均工資60%的,按60%繳費,超過全市上年度職工月平均工資300%的部分不作為繳費基數(shù),個人繳費由單位代扣代繳。單位繳費按上年度職工工資總額的7%繳費,單位職工月人均工資低于上年度全市職工平均工資60%的,按60%核定繳費基數(shù),無法認定工資總額的單位,以本市上年度月平均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。公務(wù)員補貼按在職職工工資總額和退休費總額兩項之和的3.5%繳費；大額救助按每年每人50元標準繳費；保健對象、二等乙實行定額繳費。（二）參保單位必須提前一個月按時足額繳納醫(yī)療保險費,繳費時間為每月前5個工作日之后至25日前。在同一年度內(nèi),參保單位、人員未發(fā)生變更的,按上月《長春市醫(yī)療、工傷、生育保險基金征繳通知單》（以下簡稱征繳通知單）的繳費金額繳納,參保人員發(fā)生變更的按變更核定后的《征繳通知單》繳納。（三）大額醫(yī)療救助費由單位一次性代收,在繳納1月份醫(yī)療保險費時一并繳納。（四）財政全額撥款且代扣代繳的參保單位,醫(yī)療保險費均由市財政代繳,若有超編人員,由參保單位向醫(yī)保中心為其繳納相關(guān)費用；財政全額撥款自發(fā)工資的參保單位,每月及時向醫(yī)保中心繳納個人應(yīng)繳的費用；差額撥款、自籌自支事業(yè)單位和企業(yè)按《征繳通知單》繳納費用。（五）欠繳或未足額繳費的下月暫停享受基本醫(yī)療保險待遇,醫(yī)療保險費不得補繳。（六）參保單位每月25日前須將醫(yī)療保險基金存入醫(yī)保中心設(shè)立的銀行專戶,繳費時間以《銀行進帳單》（收帳通知）為準。（七）參保單位足額繳納醫(yī)療保險費后須在本月28日前攜帶《征繳通知單》和《銀行進帳單》（收帳通知）到醫(yī)保中心開據(jù)《基金征繳專用收據(jù)》,未按時開據(jù)《基金征繳專用收據(jù)》而影響參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇的責任,由參保單位負責。（八）單位繳費后,在做到帳處理的同時劃入個人帳戶資金,45歲以下按個人繳費基數(shù)的3%劃入,45歲以上按個人繳費基數(shù)的4%劃入,退休人員按本人退休費或工資的4.5%劃入。（九）實行基本醫(yī)療保險后退休的,累計繳費男不滿25年,女不滿20年的,由單位和職工或職工本人按退休前繳費標準一次性補足費用后可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇,實行醫(yī)療保險前職工的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費年限。
三、醫(yī)藥監(jiān)督（一）參保人就醫(yī)時必須選擇定點醫(yī)療機構(gòu),出示社會保障卡和門診病歷冊,憑卡掛號并領(lǐng)取醫(yī)療保險專用處方,然后就診。診斷明確的必須按基本醫(yī)療保險藥品目錄用藥,診斷不明確的須按基本醫(yī)療保險診療項目做進一步檢查。就診結(jié)束后,參保人員可憑社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保收費窗口劃卡結(jié)算,超出部分由個人自行承擔。特殊用藥、特殊檢查及治療項目須經(jīng)科主任醫(yī)師簽署意見,定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門同意,主管院長審批后方可用藥或檢查。（二）符合住院治療條件的參保人,憑門診醫(yī)師開具的入院通知單及本人社會保障卡,到定點醫(yī)療機構(gòu)住院處**住院手續(xù),并預(yù)交一定數(shù)額的起付線及自負比例部分的押金,押金額由定點醫(yī)院確定。（三）因定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障或停電而發(fā)生的門診現(xiàn)金費用,須持該定點醫(yī)療機構(gòu)證明、本人社會保障卡、醫(yī)保病歷本、復(fù)寫處方以及有效票據(jù)到醫(yī)保中心審核后沖減個人帳戶資金。（四）社會保障卡遺失,在申請補辦期間發(fā)生的急診醫(yī)藥費用,在領(lǐng)到新卡經(jīng)確認審核后沖減個人帳戶資金。（五）參保人員將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用或串換藥品、虛報醫(yī)療待遇的,經(jīng)醫(yī)保中心或定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店查實,所發(fā)生的醫(yī)藥費不予報銷,并扣押社會保障卡一個月,沖減個人帳戶中50%的資金。（六）偽造、解密、涂改社會保障卡,冒領(lǐng)套取社會保障卡現(xiàn)金的,將扣押社會保障卡一年,沖減個人帳戶全部資金,情節(jié)嚴重的將提交司法機關(guān)處理。（七）本地急診到非定點醫(yī)院住院治療的,須在急診發(fā)生3日內(nèi)（節(jié)假日順延）持醫(yī)生診斷證明到醫(yī)保中心**登記,經(jīng)核準后準予報銷。（八）參保人員遇有以下情況,須到醫(yī)保中心**零散報銷手續(xù)。1、已**急診登記并經(jīng)核準的急診住院醫(yī)療費用。2、已**異地就醫(yī)手續(xù),在有效期內(nèi)的門診住院醫(yī)療費用。3、經(jīng)批準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院期間的醫(yī)療費用。4、其他特殊情況所發(fā)生的醫(yī)藥費用。**零散報銷手續(xù)需提供如下資料：1、門診報銷須持就診醫(yī)院的門診小病志、復(fù)寫處方、門診有效票據(jù)及本人的社會保障卡。2、住院報銷須持就診醫(yī)院的住院費用明細單、病歷復(fù)印件、住院結(jié)算票據(jù)、本人的社會保障卡及轉(zhuǎn)外審批單。待遇封鎖期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。（九）出差、探親就醫(yī)。參保人員因公出差、學(xué)習(xí)、探親期間患急癥需就診或住院治療的,須在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),并在3-5日內(nèi)向本單位報告,由單位到醫(yī)保中心**登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后,須轉(zhuǎn)保單現(xiàn)金價值超過已支付保費地定點醫(yī)療機構(gòu)治療,因病情不宜轉(zhuǎn)回的,在外地治療時間最多不得超過30天,如超時須提前5天與單位聯(lián)系,到醫(yī)保中心**延期手續(xù)。異地住院又需轉(zhuǎn)院治療的,原則上轉(zhuǎn)回長春市定點醫(yī)療機構(gòu)治療,確需轉(zhuǎn)往當?shù)貙？漆t(yī)院治療的,應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請或證明,報醫(yī)保中心批準。在外地發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付,返長后一個月內(nèi)憑單位證明材料等相關(guān)資料,到醫(yī)保中心審核報銷。（十）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院就醫(yī)。經(jīng)多次會診仍無法確診的疾病或因限于技術(shù)設(shè)備條件不能診治的疾病,需轉(zhuǎn)往本地定點醫(yī)療機構(gòu)診治的,經(jīng)科主任提出意見,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門審批,報醫(yī)保中心備案,不備案者不按轉(zhuǎn)院處理及結(jié)算。轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)診治的,須由科主任提出意見,附省及省以上定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診材料,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門簽署意見,報醫(yī)保中心審批,未經(jīng)審批的參保人員,其醫(yī)療費用不予承擔。經(jīng)批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,原則上轉(zhuǎn)往省級及省以上當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu),只限一所,如確需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機構(gòu),必須附有靠前所醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明,并報醫(yī)保中心審批備案。轉(zhuǎn)外就醫(yī)時間一般不超過30天,超過30天時,本人須告知所在單位,由所在單位到醫(yī)保中心**延期手續(xù)。參保人員轉(zhuǎn)外地診斷的,在獲得明確診斷且病情允許的情況下,應(yīng)及時返長治療。在外地治療的費用由個人墊付,返長后一個月內(nèi)到醫(yī)保中心審核結(jié)算。轉(zhuǎn)出患者自轉(zhuǎn)院審批單開出之日起10日內(nèi)到擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診,超過10日的須到醫(yī)保中心重新**轉(zhuǎn)出手續(xù)。（十一）駐外人員就醫(yī)。駐外地機構(gòu)原則上應(yīng)參加當?shù)蒯t(yī)療保險,如已參加本市的基本醫(yī)療保險,每年12月份由所在單位持相關(guān)材料到醫(yī)保中心**下一年度的異地登記包干手續(xù),其醫(yī)療費實行年度定額包干管理,按其單位全年繳費額除劃轉(zhuǎn)個人帳戶外,剩余部分的人均值加上個人帳戶應(yīng)劃入部分,年末由醫(yī)保中心一次性劃撥給參保單位包干使用,超定額不補,結(jié)余歸己。如