農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介

在黨和***的大力支持下，我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作有了顯著的成效。該保險(xiǎn)的出現(xiàn)，在很大程度上減輕了農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民抵御疾病的能力。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由***組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和***多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和***資助的方式籌集資金。

　　三層保障
靠前層是農(nóng)合保險(xiǎn)。當(dāng)?shù)赜修r(nóng)業(yè)人口26.9萬(wàn)人。區(qū)、鎮(zhèn)、村及農(nóng)民個(gè)人每年共籌資326元。參合農(nóng)民在區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可獲得50%～80%的補(bǔ)償，門(mén)診就醫(yī)可獲得40%的補(bǔ)償，其中大病統(tǒng)籌最高封頂線可達(dá)20萬(wàn)元。
第二層是意外傷害保險(xiǎn)。在解決了疾病的問(wèn)題以后，蘇州市想到的是，農(nóng)民發(fā)生意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)由誰(shuí)來(lái)買(mǎi)單?經(jīng)過(guò)和商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，農(nóng)民每人出10元，籌資及管理由農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參合農(nóng)民發(fā)生意外傷害，最多可以得到6萬(wàn)元的補(bǔ)償。
第三層是特困醫(yī)療救助。相城區(qū)共有特困人員5000多名。除了***補(bǔ)償讓他們“無(wú)門(mén)檻”參合以外，發(fā)生個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，特困救助基金承擔(dān)90%，個(gè)人只出10%就行了。

　　報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診補(bǔ)償
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
(3)二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(4)三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(5)中藥**附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，該保險(xiǎn)包含多重保障，有效緩解了農(nóng)民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。

蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

發(fā)文單位：蘇州市人民***
文號(hào)：蘇州市人民***令第34號(hào)
發(fā)布日期：2003-5-10
執(zhí)行日期：2003-7-1

靠前章　總則

第二章　機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第三章　參保者的權(quán)利和義務(wù)

第四章　基金運(yùn)作

第五章　醫(yī)療救助

第六章　附則

經(jīng)2003年4月30日市***第6次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布。

二○○三年五月十日

靠前章　總則

靠前條　為建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)農(nóng)村居民身心健康，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)法》、《**中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《江蘇省農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健條例》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱(chēng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是指實(shí)行***組織引導(dǎo)、農(nóng)村居民參保、集體扶持、財(cái)政資助相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條　在本市行政區(qū)域內(nèi)，各級(jí)人民***以及與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的單位和個(gè)人必須遵守本辦法。

第四條　各級(jí)人民***以及衛(wèi)生、財(cái)政、民政、勞動(dòng)保障、改革與發(fā)展、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理等部門(mén)應(yīng)當(dāng)將農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。

第五條　市、縣級(jí)市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的實(shí)施和監(jiān)督。

第六條　實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，逐步推行農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條　各級(jí)人民***和有關(guān)部門(mén)對(duì)在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中作出顯著成績(jī)的單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中造成損失的，應(yīng)當(dāng)依法追究責(zé)任。

第二章　機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第八條　市、縣級(jí)市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）分別成立由同級(jí)人民***或其派出機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)保障、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理、審計(jì)、民政等部門(mén)以及參保居民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合管會(huì)），負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市、縣級(jí)市（區(qū)）合管會(huì)下設(shè)合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合管辦），鎮(zhèn)（街道）合管會(huì)下設(shè)合作醫(yī)療管理所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合管所），承擔(dān)合管會(huì)的日常工作。

第九條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分級(jí)管理：

（一）市合管會(huì)負(fù)責(zé)政策制定、規(guī)劃協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（二）縣級(jí)市（區(qū)）合管會(huì)負(fù)責(zé)制定實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施；

（三）鎮(zhèn)（街道）合管會(huì)做好具體實(shí)施工作。

第十條　合管辦設(shè)在衛(wèi)生行政部門(mén)，原則上不增加編制。合管所的機(jī)構(gòu)設(shè)置由機(jī)構(gòu)編制、衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定，其所需經(jīng)費(fèi)列入預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政解決，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第十一條　合管辦、合管所的工作職能：

（一）及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、預(yù)防保健需求以及衛(wèi)生服務(wù)狀況；

（二）協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)、單位開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳發(fā)動(dòng)及具體實(shí)施工作，提高農(nóng)村居民的保險(xiǎn)意識(shí)和互助共濟(jì)觀念；

（三）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，擬定農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及配套方案

（四）定期向同級(jí)合管會(huì)和上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告工作，提出意見(jiàn)和建議，指導(dǎo)開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作；

（五）負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理，保證基金的安全運(yùn)作；

（六）負(fù)責(zé)參保者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核與審批，定期公布賬目，接受參保者和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督與審計(jì)；

（七）負(fù)責(zé)對(duì)承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥、檢查和收費(fèi)的監(jiān)督；

（八）指導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)生與居民簽訂家庭健康服務(wù)契約；

（九）完成同級(jí)合管會(huì)及上級(jí)主管部門(mén)交辦的其他事項(xiàng)。

第三章　參保者的權(quán)利和義務(wù)

第十二條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象：

（一）非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的農(nóng)村在籍居民；

（二）持有二年以上暫住證并在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的非本市籍居民；

（三）經(jīng)縣級(jí)市（區(qū)）人民***或同級(jí)合管辦批準(zhǔn)的其他居民。

第十三條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保者享有下列權(quán)利：

（一）接受轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)或優(yōu)惠健康體檢、健康咨詢、健康教育、預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)；

（二）享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償；

（三）對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)享有知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

第十四條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保者應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）遵守本辦法及當(dāng)?shù)氐膶?shí)施細(xì)則；

（二）服從農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理，遵守有關(guān)規(guī)章　制度；

（三）及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用；

（四）履行其他相關(guān)義務(wù)。

第四章　基金運(yùn)作

第十五條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由保費(fèi)和社會(huì)捐助資金組成。保費(fèi)包括參保者個(gè)人繳納、村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）或參保者所在單位（業(yè)主）扶持、財(cái)政資助三部分資金。

縣級(jí)市（區(qū)）、鎮(zhèn)財(cái)政資助資金按轄區(qū)參保人數(shù)列入財(cái)政預(yù)算，本辦法頒布后三年內(nèi)達(dá)到年人均不少于20元的標(biāo)準(zhǔn)，其中縣級(jí)市（區(qū)）財(cái)政資助不少于年人均10元。市財(cái)政在預(yù)算中每年安排一定的資金，用于對(duì)農(nóng)村特困人群、困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）扶持資金列入年度計(jì)劃，并予以公示。參保者所在單位（業(yè)主）對(duì)用工人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)者應(yīng)繳納一定比例保費(fèi)，其額度不低于當(dāng)?shù)貍€(gè)人繳納的水平。

參保者個(gè)人繳納的保費(fèi)，在本辦法頒布后三年內(nèi)達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民上年人均純收入的1%以上。農(nóng)村居民為參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

第十六條　保費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行浮動(dòng)制?？h級(jí)市（區(qū)）合管辦可以根據(jù)年度實(shí)際情況調(diào)整，報(bào)同級(jí)人民***批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第十七條　保費(fèi)實(shí)行跨年度預(yù)交、一年一保、先交后保制度，個(gè)人承擔(dān)部分以戶為單位繳納。

第十八條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由縣級(jí)市（區(qū)）合管辦、合管所統(tǒng)一管理，實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁侵占挪用。金融部門(mén)應(yīng)給予政策優(yōu)惠，確?；鸨Ｖ翟鲋怠?/p>

第十九條　保費(fèi)籌集：個(gè)人繳納部分、村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）和單位（業(yè)主）扶持部分統(tǒng)一由鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)管理組織代收至農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)用賬戶，衛(wèi)生、地稅、工商、民政、教育等部門(mén)予以配合；各級(jí)財(cái)政資助部分按照參保者人數(shù)及時(shí)全額直接劃撥至農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)用賬戶。

第二十條　參保者繳納保費(fèi)時(shí)，收取的單位應(yīng)給予收據(jù)、告知書(shū)，并簽定參保合同。參保合同應(yīng)包括就診、結(jié)報(bào)的程序和方法，結(jié)報(bào)范圍、結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)期限、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

第二十一條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為家庭或個(gè)人醫(yī)療保健賬戶、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、醫(yī)療救助資金三部分。大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均額度不得少于人均基金的50%；醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%；家庭醫(yī)療保健賬戶，用于預(yù)防保健及門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的支付。

第二十二條　參保者在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒(méi)有發(fā)生農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)保費(fèi)用的，可以免費(fèi)享受一次健康體檢。

第二十三條　制定農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

（一）科學(xué)合理，以收定支，基本平衡；

（二）參保者應(yīng)承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費(fèi)用；

（三）以大額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助為主；

（四）定點(diǎn)就醫(yī)，急診等特殊情況除外；

（五）明確不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)的事項(xiàng)。

第二十四條　鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)?shù)?**、村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）可將規(guī)定范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目委托給鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)可以參照城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條　衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、民政等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的監(jiān)督。縣級(jí)市（區(qū)）合管辦、鎮(zhèn)（街道）合管所應(yīng)當(dāng)定期公布資金賬目和合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體執(zhí)行情況，接受社會(huì)和專(zhuān)業(yè)部門(mén)的監(jiān)督審計(jì)。

第五章　醫(yī)療救助

第二十六條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象為民政部門(mén)確定的農(nóng)村五保戶、最低生活保障線以下的農(nóng)村居民。

第二十七條　農(nóng)村醫(yī)療救助可以采用下列形式：

（一）資助其參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)藥費(fèi)用自付部分的補(bǔ)助；

（三）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的優(yōu)惠服務(wù)。

第二十八條　農(nóng)村醫(yī)療救助資金由各級(jí)財(cái)政安排的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金和社會(huì)捐助等組成，醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶儲(chǔ)存，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，定期公布。

第二十九條　農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助管理辦法由市衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同民政、財(cái)政、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理等部門(mén)制定，報(bào)市人民***批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

第六章　附則

第三十條　縣級(jí)市（區(qū)）人民***、蘇州工業(yè)園區(qū)管委會(huì)可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第三十一條　本辦法自2003年7月1日起施行。1995年11月6日蘇州市人民***頒布的《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》同時(shí)廢止。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍及比例：

1、門(mén)診補(bǔ)償：

(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。

(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。

(3)二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

(4)三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

(5)中藥**附上處方每貼限額1元。

(6)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。

2、住院補(bǔ)償

(1)報(bào)銷(xiāo)范圍：

A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷(xiāo))。

B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。

(2)報(bào)銷(xiāo)比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)30%。

3、大病補(bǔ)償

(1)鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。

鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。

　　農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)可為農(nóng)民朋友提供一定的醫(yī)療保障，但在重大疾病面前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用就顯得很無(wú)力，怎么樣獲得更高保額、更全面的保障，一定的商業(yè)保險(xiǎn)可彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)的缺陷。想更多了解請(qǐng)關(guān)注：http://www.huize.com/product/health/