意外摔傷保險公司理賠要調(diào)查嗎

保險公司理賠時是會調(diào)查傷者的具體情況的，例如戶籍、工資收入、家庭情況。 《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條 被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。接下來具體說說保險公司理賠還要去家里調(diào)查嗎

保險公司理賠還要去家里調(diào)查嗎

要。保險公司在收到客戶的理賠申請后，是會進行理賠調(diào)查的，特別是一些理賠金額高、保險責任不明確、投保時間短的一些案件，保險公司會進行周密的調(diào)查，由專門的案件處理人員收集保險事故的資料，進行實施走訪，核實保險事故的真實性，確認沒有帶病投保、惡意欺瞞騙取保險金的情況，要到家里調(diào)查。

保險公司在理賠的時候會做哪些調(diào)查？每一份都調(diào)查嗎？

俗話說買保險不是目的，買了保險能獲賠才是目的。

寫了那么多篇關于投保的文章，總有人提，什么時候談談理賠。

大多數(shù)吃瓜群眾都不知道，保險公司在理賠的時候都要經(jīng)過哪些調(diào)查，甚至絕大多數(shù)的保險銷售人員都搞不明白。

保險在理賠的時候到底都調(diào)查些什么？是不是真的會想盡一切辦法不賠？

我盡量簡潔扼要，用“說人話”的方式跟大家一起來扒一扒，理賠那些事兒。

文章導讀：

理賠的時候是誰在調(diào)查

都調(diào)查哪些東西？

什么樣的案子會被查？

不得不提”相互保“

調(diào)查出較多的問題是什么？

理賠的時候是誰在調(diào)查

我的保險在理賠的時候被調(diào)查了。

又是打電話問病情，又是走親訪友，甚至還說出了我N年前住院的詳細內(nèi)容，細思極恐。

首先，給你打電話和去查既往病情的人，不一定只保險公司的人，很有可能是”理賠調(diào)查員“。

他們有一個統(tǒng)稱，叫 —— 公估師，大部分隸屬于公估機構(gòu)。

公估機構(gòu)其實是一個中介機構(gòu)，就是跟保險經(jīng)紀人很相似。

經(jīng)紀人接受N多家保險公司的委托，為他們銷售產(chǎn)品；公估機構(gòu)也接受N多家保險公司的委托，為他們調(diào)查保險事故的真實性。

保險公估師大致分為3個方面， 車險 公估、醫(yī)健險公估和分散險公估。

今天要講的是醫(yī)健險公估，故名思意，就是對健康類保險進行勘察，醫(yī)療險、重疾險、意外險什么的。

比如患者是不是被保險人本人，本次事故是不是屬于保險責任，有沒有既往癥，投保時候有沒有如實告知之類的。

換句話說，調(diào)查員都是最專業(yè)的。

都調(diào)查哪些東西？

為了達到調(diào)查清楚事件真實性的目的，調(diào)查員們一般會通過六大板塊來進行調(diào)查。

包括：面訪、走訪就診醫(yī)院、排查醫(yī)保記錄、走訪調(diào)查周邊醫(yī)院以及可能就診的醫(yī)院、排查體檢記錄、其他商業(yè)保險的調(diào)查。

1. 面訪

調(diào)查員一般會根據(jù)案情的復雜程度，來評估面訪范圍。

是只面訪你一個人，還是連身邊的親戚朋友，同學同事都問。

至于走訪的時候會問到哪些問題，都是有模板的，整個詢問的過程也會有錄音。

2. 走訪就診醫(yī)院

面訪完了當然是去醫(yī)院調(diào)取治療記錄，包括門診病歷、住院病歷，以及走訪主治醫(yī)師，來了解整個事件的詳細過程。

因為什么原因來到醫(yī)院？在醫(yī)院做了哪些治療？出院以后又是什么情況？等等。

3. 醫(yī)保的排查

一般是到社保局，或者是通過其他渠道去查詢患者的報銷記錄。

我不知道有沒有人去查過自己的醫(yī)保記錄，里面寫的真的非常非常詳細。

大到去哪個醫(yī)院，小到診所買藥或者看個感冒，只要刷了醫(yī)?？?，記錄全部會顯示的一清二楚。

哪一年哪個月哪一天，在什么地方，花了多少錢，全都看得到。

根據(jù)醫(yī)保上面的記錄，理賠員會判斷患者之前的大致情況。

4. 走訪周邊醫(yī)院及可能就診的醫(yī)院

通過醫(yī)保的就診記錄，以及最開始面訪親朋好友的時候獲得的信息，順藤摸瓜，一個一個去走訪這些就診過的醫(yī)院，調(diào)取患者的就診記錄，這就是地毯式的搜索了。

其實對于保險公司的走訪排查，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)都習以為常了。

很多國內(nèi)一線保險公司都長期和當?shù)蒯t(yī)院有合作，每年定期調(diào)取大批買過保險的人的就診記錄。

調(diào)查員去的時候，醫(yī)院也很配合的，只要把工作證和有效證件提供一下，不管是住院記錄還是門診病歷，哪個科開了哪些藥，都能調(diào)出來。

5. 體檢排查

其實這方面的排查是有難度的，沒有去醫(yī)院排查那么容易，很多體檢機構(gòu)不怎么配合。

這個就要看保險公司或者調(diào)查員的人脈渠道和個人能力了。

一旦被他們知道你在這個機構(gòu)做過體檢的話，也是能夠查出來記錄的。

6. 商業(yè)保險排查

這個最容易。

有個神奇的公眾號，業(yè)內(nèi)都知道，叫做”中國保險萬事通“，注冊認證之后，個人名下在哪些公司有哪些保險直接就會顯示出來。

調(diào)查員一般會當面讓患者注冊，直接抄錄名下已有保單。

當然里面不是所有保險公司都包含，因為有些公司的數(shù)據(jù)還沒有完全同步進去。

但是沒有的就那么幾家，所謂的比較大一點的公司，也很容易排查，打電話或者請代理人后臺查詢等，都是一些非常簡單的操作。

看完上面的六大板塊，是不是有種無所遁形的感覺。

其實并不是所有的案子都會委托公估機構(gòu)去調(diào)查。

有的只查某個點，比如一些簡單的疑點問題，保險公司會直接跟患者聯(lián)系，讓他們補充資料就行了。

遇到一些比較復雜的情況，才需要采取全面調(diào)查，才會委托到公估機構(gòu)。

什么樣的案子會被查？

不少朋友肯定會問：什么樣的理賠會被調(diào)查？會查到什么程度？

其實這個問題沒有一個準確的答案，因為真的就是：

看心情！

你別不信，理賠是提交到保險公司核賠部的，核賠老師也是人，他不知道你這個案子到底有沒有問題，只能憑經(jīng)驗和直覺。

核賠老師覺得你這個案子有問題，他就會報上去，然后公司通知調(diào)查員去調(diào)查；如果核賠老師覺得沒問題，他就直接賠，不發(fā)布任務誰會去調(diào)查。

前面說了，保險公司委托公估機構(gòu)去調(diào)查。

也就是說，調(diào)查是要額外給錢的，有成本的。

所以，肯定不會是每一個案子都要被調(diào)查，但是我們也可以總結(jié)一些比較通用的點。

1. 極短期內(nèi)出險

1月份買的保險，2月份剛過觀察期就要理賠這種，肯定要被調(diào)查的。

剛買過保險，一兩年以內(nèi)的出險，尤其是重疾險，肯定會被調(diào)查，就是調(diào)查深度不同而已。

有的即便是極短期內(nèi)出險，但是額度不高，還不夠請調(diào)查員的錢，人家也懶得查。

2. 大額出險

這是肯定要查的。

你想一想就知道，賠出去的錢多，保險公司肯定要持謹慎態(tài)度，萬一是騙保呢，所以一定會調(diào)查。

50萬以上的賠付一定會調(diào)查，有的公司超過30萬也會將案件列入調(diào)查名單。

3. 提交的病歷上有明顯未告知既往病史。

理賠報案的時候要提交資料，病歷、出入院小結(jié)一般是必須要提供的。

經(jīng)?？吹接行┎v上面寫著，7年前有過腎病、頭暈2年、5年前做過XX手術、幾年前體檢有過什么異常之類的。

投保時有些人會選擇性失憶，但是在醫(yī)生面前，沒幾個人敢隱瞞病史，統(tǒng)統(tǒng)都會說。

大夫一旦寫在病歷上，核賠部一看你這不對啊，投保時沒告知XX手術，這個人不老實，會不會還有其他毛病，先查一查再說。

4. 相互保

沒錯，就是 支付寶 上面的相互保。

其實相互保不是保險，它就是一個互助組織，所以不受保險法保護。

那上面的所有賠付，都會被調(diào)查，所以拒賠案例特別多。

5. 多家保險公司同時出險

保險公司看似很多，其實圈子就那么大，內(nèi)部人員相互之間差不多都認識。

一些有明顯疑點的案子，各家公司的核賠人員會拉到一起，討論下，這個人在你們公司有沒有出險。

有很多”殺妻騙保案“，就是因為多家保險公司同時出險，結(jié)果又同時委托到了一個公估機構(gòu)，這種肯定是要被”重點關照“的。

從險種來說，調(diào)查較多的應該是意外險。

就是讓調(diào)查員去了解一下事情經(jīng)過，怎么受傷的啊，或者怎么發(fā)生的意外啊，再去公安局或者是鑒定中心了解一下這個事件到底屬不屬于意外，基本就是這樣。

然后覺得嫌疑比較大，或者比較可疑的，就會調(diào)查的深入一點。

這種情況下，前面的六大板塊就要全部排查一遍，甚至很多遍。

我聽過的較多的一個案子，一共排查了八次，就是把報告交上去，然后被打回來再查某個點，再交上去，再回來查一個點。

就這樣反反復復查了八次，只要有一個疑點沒有消除掉，肯定會往死里查，這是一定的。

不得不提”相互保“

幾乎所有的相互保的案子都是”全案“，也就是深入調(diào)查，六大板塊全部要仔仔細細走一遍。

因為它是一個互助組織，所有的材料要進行公示，所以對于案件的真實性看的很重，對每個出險人的排查做的也是最細的。

相互保屬于互助組織，不是保險，沒有”30個工作日必須做出理賠決定“這樣的限制。

所以它可以往后拖，直到調(diào)查清楚。

我看過很多相互保的案例，提交互助申請之后，然后從被調(diào)查開始，兩三個月都沒有出結(jié)果，這種情況挺多的。

印象最深的一個案例，鬧得挺大的，應該很多人都看過，有個疑點叫”連續(xù)服藥“，保案原因是因為”意外跌倒“造成的重疾理賠。

這個人被調(diào)查出有連續(xù)服藥史，然后患者說我沒有，我就是不舒服的時候吃一顆，并不是每天都吃。而且我是因為發(fā)生意外跌倒，墜落下去發(fā)生的意外傷害，不是疾病造成的。

這個案件還經(jīng)過了陪審團的投票，最后并沒有理賠，也就是沒有發(fā)起互助。

這種時候就算患者不服，想要起訴都沒用，因為相互保不是保險，不受保險法保護，投訴也沒有地方投訴。

相互保現(xiàn)在已經(jīng)有超過一億人加入了，每次公示被互助名單都有一兩千人，每個月都有三四千人。

其實真實的數(shù)據(jù)遠不止于此，被公示出來的只是通過調(diào)查的患者，在當期被調(diào)查的人當中，占比可能只有1/5。

每一個被公示的患者，后面至少還有4-5個人還在調(diào)查當中。

你品，你細品。

然后還有，相互保因為是自愿加入，又不屬于保險產(chǎn)品，沒有專業(yè)人士的協(xié)助，幾乎不會有人去看健康告知。

絕大多數(shù)人連健康告知是什么都不知道。

你問怎么加的??？大多數(shù)人的答案是：

支付寶不是天天都在用嗎？看到上面到處都在推薦，就直接加入了，反正又不要錢，試著玩，又沒想過它真的能給我賠什么。

這也是為什么相互保被拒賠的案例那么多。

調(diào)查出較多的問題是什么

告知問題最嚴重！

其實不止相互保，包括很多自己在互聯(lián)網(wǎng)上買保險的人，也會犯健康告知的錯誤。

凡是啟動調(diào)查員的，大部分都是網(wǎng)絡平臺上自主投保的案子，線下的占比很少。

通過走訪調(diào)查出險人，就會發(fā)現(xiàn)，健康告知這一塊很少有人知道，就算知道的，也很少有人能意識到它的重要性。

網(wǎng)上的保險便宜啊，產(chǎn)品也好，很多人就自己買了，也沒花多少錢。

我爸爸就通過網(wǎng)頁推送的廣告，買了某水滴的產(chǎn)品，但是他本人有高血壓，也不知道做健康告知，結(jié)果可想而知，每個月白花錢，以后還不能獲得理賠。

長此以往，買的人越多，健康告知的重要性又沒有普及開，被拒賠的人也就會越來越多。

這樣下去，無論是對消費者還是對保險行業(yè)，都是不利的。

現(xiàn)在對于這方面的擔憂，真是越來越強烈，很擔心以后會像前幾年的銀保那樣，有一些比較大的群體性事件發(fā)生。

好了，今天就講到這里。

一般交通事故,保險公司結(jié)案理賠了還會不會調(diào)查

保險公司理賠時是會調(diào)查傷者的具體情況的，例如戶籍、工資收入、家庭情況。 《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條 被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險公司不予賠償。第二十二條 有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用，并有權(quán)向致害人追償：(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的；(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的；(三)被保險人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財產(chǎn)損失，保險公司不承擔賠償責任。第二十四條 國家設立道路交通事故社會救助基金(以下簡稱救助基金)。有下列情形之一時，道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費用、部分或者全部搶救費用，由救助基金先行墊付，救助基金管理機構(gòu)有權(quán)向道路交通事故責任人追償：(一)搶救費用超過機動車交通事故責任強制保險責任限額的；(二)肇事機動車未參加機動車交通事故責任強制保險的；(三)機動車肇事后逃逸的。

保險公司理賠時會調(diào)查交通事故傷者受傷后工資狀況嗎？

保險公司理賠時是會調(diào)查傷者的具體情況的，例如戶籍、工資收入、家庭情況。x0dx0a　　交通事故中保險公司的理賠流程：x0dx0a　　1、報案：車輛發(fā)生意??外事故后，請立即向公安部門報警，并及時撥打保險公司服務熱線電話報案。保險公司一般24小時受理車險報案。x0dx0a　　2、現(xiàn)場查勘定損：保險公司會及時派查勘人員進行現(xiàn)場查勘定損處理。如果車輛不能行駛，保險公司會安排車輛救援。車輛修復前需保險公司確定損失。在人傷治療過程中，保險公司會與受傷的一方保持聯(lián)系，提供人傷交通事故處理及保險索賠指導。x0dx0a　　3、提交材料：保險公司會提示需要提供哪些索賠材料，例如工作證明、戶口本復印件、醫(yī)療發(fā)票原件等，這些材料需要在事故處理完畢后，及時提交保險公司。x0dx0a　　4、材料和賠款審核：保險公司受理理賠申請后，將進行必要的審核及調(diào)查，并作出理賠決定。x0dx0a　　5、結(jié)案：對投保人提交的索賠材料進行審核后，按照保險合同的約定進行賠付。

摔傷走醫(yī)保還要調(diào)查嗎

摔傷走醫(yī)保要調(diào)查。

會的，如果由第三者造成的外傷，在入院治療時謊稱因為自己原因進行醫(yī)保報銷的，被調(diào)查出來屬于惡意騙取醫(yī)保基金，有相應處罰措施的，嚴重的可構(gòu)成刑事犯罪。

醫(yī)保不報銷的范圍：

《中華人民**國社會保險法》

第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

工傷不報銷的情況：

法律依據(jù)

《中華人民**國社會保險法全文》第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的；(四)在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。